En acta circunstanciada debe constar:
I. Nombre y domicilio del adulto mayor;
II. Hora y fecha en que se inicia y se concluye la diligencia;
III. Datos generales de la persona con quien se entiende la diligencia y su identificación;
IV. Una descripción de los hechos acontecidos durante la visita domiciliaria;
V. Declaración del adulto mayor, o en su caso del tutor, representante o mandatario, si desea hacerlo; y VI. Nombre, firma e identificación de los testigos y demás personas que intervinieron en la visita, en su caso.